1 ご利用内容

通院、お買い物、お出かけ等のご希望をお伝えください。

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2 ご利用希望日時
ご利用希望日時をお伝えください。

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3 出発地
お迎え場所、送り先場所をお伝えください。

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4 目的地
送り先、病院・施設など目的地をお伝えください。

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5 ご利用者名・連絡先
ご利用者名とご連絡先をお伝えください。緊急ご連絡先をお願いする場合もございます。

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6 その他

①ご自宅の玄関や階段などどのようになっているか教えてください。

②車椅子にお乗りか、杖や歩行器を利用していて介助があればお車に乗車できるかなど教えてください。

③車椅子をお持ちではなく、レンタルが必要か、ご希望などございましたらその旨お伝えください。

④その他、気をつけて欲しいことなどありましたら教えてください。